Points clés
- Nous recommandons de consulter votre centre antipoison lors de l'utilisation de cet antidote.
- Le début d’action de la protamine est d’environ 5 min et sa durée d’action est d’environ 2 heures.
- Administrée seule, la protamine exerce un effet anticoagulant. Toutefois, lorsqu’on l’administre en présence d’héparine (substance fortement acide), il y a formation d’un sel stable avec, comme résultat, perte de l’activité anticoagulante pour les deux agents.
- Une dose de protamine plus grande que nécessaire peut avoir un effet anticoagulant et inhiber la fonction plaquettaire. Il vaut généralement mieux en administrer une dose trop faible plutôt que trop forte.
+ Synonymes et autres appellations
- Sulfate de protamine
+ Indications
- Surdosage d’héparine non fractionnée (HNF; héparine standard) avec saignement.
- Surdosage d’héparine de faible poids moléculaire (HFPM; daltéparine, énoxaparine, nadroparine, tinzaparine) avec saignement.
+ Posologie
+ Dose pédiatrique
ATTENTION : La dose de protamine à administrer doit être calculée en fonction de la quantité restante d’anticoagulant que l’on désire neutraliser.
Héparine non fractionnée (standard) :
- Dose d'héparine inconnue:
- Considérer une dose empirique de protamine: 25 à 50 mg en perfusion IV en 10 min.
- Dose d’héparine connue (perfusion IV continue) :
- Considérer une demi-vie d’élimination d’environ 1 heure pour l’héparine standard.
- Calculer la quantité d’héparine à neutraliser :
- Considérer tous les bolus et la perfusion continue dans le calcul.
- [Toutes les unités administrées dans la dernière heure] + [la moitié des unités administrées il y a 2 heures] + [le quart des unités administrées il y a 3 heures] + [le huitième des unités administrées il y a 4 heures]
- Exemple : chez un patient recevant une perfusion IV continue d’héparine standard à 1500 unités/h avec un bolus de 5000 unités il y a 3 h, on devrait neutraliser : [1500 unités dans la dernière heure] + [750 unités il y a 2 heures] + [1250 unités (bolus) + 375 unités (perfusion) il y a 3 heures] = 3875 unités à neutraliser.
- Calculer la dose de protamine à administrer :
- [Quantité d’héparine à neutraliser] x [1 mg de protamine/ 100 unités d’héparine]
- Maximum 50 mg de protamine par dose
- Exemple : pour neutraliser 3875 unités d’héparine standard, il faudra administrer environ 39 mg de protamine.
- Administrer la dose en perfusion IV en 10 min.
- Si le saignement persiste, 15 minutes après l'administration de protamine, il est d'abord indiqué de compléter la dose à 50mg total de protamine si applicable.
- Dose d’héparine connue (administrée IV directe seulement) :
- Tableau ci-dessous.
- Maximum 50 mg/dose.
- Administrer la dose en perfusion IV en 10 min.
- Si le saignement persiste, 15 minutes après l'administration de protamine, il est d'abord indiqué de compléter la dose à 50mg total de protamine si applicable.
| DÉLAI DEPUIS L’INJECTION D’HÉPARINE IV DIRECTE | DOSE DE PROTAMINE RECOMMANDÉE POUR CHAQUE 100 UNITÉS D’HÉPARINE STANDARD |
| Moins de 30 minutes | 1 mg |
| 30 - 60 minutes | 0,5 - 0,75 mg |
| 60 - 120 minutes | 0,375 - 0,5 mg |
| Plus de 120 minutes | 0,25 - 0,375 mg |
- Dose d'héparine connue (administrée par voie SC) :
- 1 - 1,5 mg de protamine pour chaque 100 unités d’héparine standard.
- Administrer la dose en perfusion IV en 10 min.
Héparine de faible poids moléculaire (HFPM) :
- Si moins de 8 h depuis la dernière dose d’HFPM :
- 1 mg de protamine pour chaque mg d’énoxaparine ou pour chaque 100 unités d’anti-Xa d’HFPM.
- Maximum 50 mg/dose.
- Administrer la dose en perfusion IV en 10 min.
- Une dose supplémentaire correspondant à la moitié de la dose initiale peut être nécessaire si l'anti-Xa mesuré entre 2 et 4 heures après la première perfusion demeure élevé. Si l’accessibilité au test anti-Xa est limitée, le TCA peut être utilisé.
- Si plus de 8 h et moins de 12 h depuis la dernière dose d’HFPM :
- 0,5 mg de protamine pour chaque mg d’énoxaparine ou pour chaque 100 unités d’anti-Xa d’HFPM.
- Maximum 50 mg/dose.
- Administrer la dose en perfusion IV en 10 min.
- Il peut être nécessaire de répéter la même dose si l'anti-Xa mesuré entre 2 et 4 heures après la première perfusion demeure élevé. Si l’accessibilité au test anti-Xa est limitée, le TCA peut être utilisé.
- Si plus de 12 h depuis la dernière dose d’HFPM :
- L’administration d’un antidote n’est peut-être pas nécessaire, vérifier avec votre centre antipoison si l’administration de faibles doses de protamine serait indiquée.
+ Dose adulte
ATTENTION : La dose de protamine à administrer doit être calculée en fonction de la quantité restante d’anticoagulant que l’on désire neutraliser.
Héparine non fractionnée (standard) :
- Dose d'héparine inconnue :
- Considérer une dose empirique de protamine: 25 à 50mg en perfusion IV en 10 min.
- Dose d’héparine connue (perfusion IV continue) :
- Considérer une demi-vie d’élimination d’environ 1 heure pour l’héparine standard.
- Calculer la quantité d’héparine à neutraliser :
- Considérer tous les bolus et la perfusion continue dans le calcul.
- [Toutes les unités administrées dans la dernière heure] + [la moitié des unités administrées il y a 2 heures] + [le quart des unités administrées il y a 3 heures]+ [le huitième des unités administrées il y a 4 heures]
- Exemple : chez un patient recevant une perfusion IV continue d’héparine standard à 1500 unités/h avec un bolus de 5000 unités il y a 3 h, on devrait neutraliser : [1500 unités dans la dernière heure] + [750 unités il y a 2 heures] + [1250 unités (bolus) + 375 unités (perfusion) il y a 3 heures] = 3875 unités à neutraliser.
- Calculer la dose de protamine à administrer :
- [Quantité d’héparine à neutraliser] x [1 mg de protamine/ 100 unités d’héparine]
- Maximum 50 mg de protamine par dose
- Exemple : pour neutraliser 3875 unités d’héparine standard, il faudra administrer environ 39 mg de protamine.
- Administrer la dose en perfusion IV en 10 min.
- Si le saignement persiste, 15 minutes après l'administration de protamine, il est d'abord indiqué de compléter la dose à 50 mg total de protamine si applicable.
- Dose d’héparine connue (administrée IV directe seulement) :
- Tableau ci-dessous.
- Maximum 50 mg/dose.
- Administrer la dose en perfusion IV en 10 min.
- Si le saignement persiste, 15 minutes après l'administration de protamine, il est d'abord indiqué de compléter la dose à 50 mg total de protamine si applicable.
| DÉLAI DEPUIS L’INJECTION D’HÉPARINE IV DIRECTE | DOSE DE PROTAMINE RECOMMANDÉE POUR CHAQUE 100 UNITÉS D’HÉPARINE STANDARD |
| Moins de 30 minutes | 1 mg |
| 30 - 60 minutes | 0,5 - 0,75 mg |
| 60 - 120 minutes | 0,375 - 0,5 mg |
| Plus de 120 minutes | 0,25 - 0,375 mg |
- Dose d'héparine connue (administrée par voie SC) :
- 1 - 1,5 mg de protamine pour chaque 100 unités d’héparine standard.
- Administrer la dose en perfusion IV en 10 min.
Héparine de faible poids moléculaire (HFPM) :
- Si moins de 8 h depuis la dernière dose d’HFPM :
- 1 mg de protamine pour chaque mg d’énoxaparine ou pour chaque 100 unités d’anti-Xa d’HFPM.
- Maximum 50 mg/dose.
- Administrer la dose en perfusion IV en 10 min.
- Une dose supplémentaire correspondant à la moitié de la dose initiale peut être nécessaire si l'anti-Xa mesuré entre 2 et 4 heures après la première perfusion demeure élevé. Si l’accessibilité au test anti-Xa est limitée, le TCA peut être utilisé.
- Si plus de 8 h et moins de 12 h depuis la dernière dose d’HFPM :
- 0,5 mg de protamine pour chaque mg d’énoxaparine ou pour chaque 100 unités d’anti-Xa d’HFPM.
- Maximum 50 mg/dose.
- Administrer la dose en perfusion IV en 10 min.
- Il peut être nécessaire de répéter la même dose si l'anti-Xa mesuré entre 2 et 4 heures après la première perfusion demeure élevé. Si l’accessibilité au test anti-Xa est limitée, le TCA peut être utilisé.
- Si plus de 12 h depuis la dernière dose d’HFPM :
- L’administration d’un antidote n’est peut-être pas nécessaire, vérifier avec votre centre antipoison si l’administration de faibles doses de protamine serait indiquée.
+ Insuffisance rénale
Aucune information ne suggère de modifier la dose pour un usage à court terme.
+ Insuffisance hépatique
Aucune information ne suggère de modifier la dose pour un usage à court terme.
+ Patient hémodialysé
Aucune information ne suggère de modifier la dose pour un usage à court terme.
+ Grossesse
- L’innocuité n’a pas été démontrée.
- Il ne faut pas hésiter à utiliser la protamine pendant la grossesse si les effets toxiques attendus comportent un risque important de morbidité ou mortalité.
- Aucune information ne suggère de modifier la dose pour un usage à court terme.
+ Patient obèse ou avec un surplus de poids
Aucune information ne suggère de modifier la dose pour un usage à court terme.
+ Effets indésirables
- Reliés à la vitesse d’injection : réaction anaphylactoïde avec hypotension, bradycardie, érythème, urticaire, dyspnée.
- Non reliés à la vitesse d’injection : réaction anaphylactique, fibrillation ventriculaire, asystolie, œdème pulmonaire non cardiaque.
- Facteurs de risque de réaction indésirable à la protamine : vitesse d’injection, antécédents de diabète traité à l’insuline NPH ou protamine-zinc, d’allergie au poisson (théorique) ou de vasectomie (théorique).
+ Surveillance clinique
- Temps de céphaline activée (TCA) 5 - 15 min après la fin de la perfusion de protamine et 2 h plus tard (possibilité d’effet rebond avec l’héparine) pour évaluer la pertinence d’une dose supplémentaire.
- Activité anti-Xa
- Le dosage de l’activité anti-Xa n’est pas disponible partout; on peut généralement utiliser le TCA, qui mesure l’activité anti-IIa, pour évaluer le degré d’anticoagulation avec les HFPM.
- Signes vitaux : TA et FC.
- Réactions anaphylactoïdes.
+ Fin du traitement
- Arrêt du saignement.
- Effet indésirable important.
+ Particularités reliées à l’administration
Voie intraveineuse (IV)
IV directe :
- Privilégier une perfusion IV lente au lieu de la voie IV directe lorsque possible.
- Vitesse maximale de 5 mg/min, sans dépasser 50 mg par période de 10 min.
- L’administration trop rapide peut causer de l’hypotension ou une réaction pseudo-anaphylactoïde.
Perfusion IV en 10 min :
- Administration privilégiée.
- Administrer la dose IV à partir de la solution injectable concentrée à 10 mg/ml (max 50 mg/dose) en au moins 10 minutes à l’aide d’une pompe volumétrique.
- Il est également possible de diluer la dose dans 25 à 100 ml de soluté compatible afin de faciliter l’administration de l’antidote.
Voie sous-cutanée (SC)
- Non applicable.
Voie intramusculaire (IM)
- Non applicable.
Voie intraosseuse (IO)
- Aucune information disponible.
Compatibilité
Liste non-exhaustive, consultez le pharmacien de garde de votre établissement de santé.
- Solutés compatibles : NS, D5E.
- Compatibilités en dérivation-Y : imipénem-cilastatine.
- Incompatibilités en dérivation-Y : ampicilline, céfazoline, céfotaxime, céfoxitine, ceftazidime, ceftriaxone, céfuroxime, pénicilline G, pipéracilline.
Stabilité
- Conserver les fioles à température ambiante entre 15° et 30°C.
- Fioles à usage unique sans agent de conservation.
- Aucune donnée sur la stabilité des solutions diluées; préparer et administrer immédiatement.
+ Produits disponibles
+ Quantité requise pour traiter un patient de 70 kg pendant 24 heures
- Au moins 250 mg.
+ Références
Howland, Mary Ann, Protamine, In Goldfrank’s Toxicologic emergencies,Chapter A16, 10th edition, Mc Graw Hill Education, USA 2015, p 839-842
© Centre antipoison du Québec, CIUSSS de la Capitale-Nationale, 2017. Les renseignements contenus dans ce site peuvent être cités, à condition d’en mentionner la source. Toute utilisation à des fins commerciales ou publicitaires est strictement interdite.
ISSN : 2292-230X
Auteurs: Bailey B, Blais R, Dubé PA, Friesen M, Gaudreault P, Gosselin S, Laliberté M, Larocque A, St-Onge M
Réviseurs: Elliott A, Mackenzie C, Murphy N, Letarte A, Pursell R, Thompson M, Yarema M
Dernière mise à jour :
2024-02-27
