Points clés
- Nous recommandons de consulter votre centre antipoison lors de l'utilisation de cet antidote.
- Le début d’action de la protamine est d’environ 5 min et sa durée d’action est d’environ 2 heures.
- Administrée seule, la protamine exerce un effet anticoagulant. Toutefois, lorsqu’on l’administre en présence d’héparine (substance fortement acide), il y a formation d’un sel stable avec, comme résultat, perte de l’activité anticoagulante pour les deux agents.
- Une dose de protamine plus grande que nécessaire (> 6 mg/kg) peut donc avoir un effet anticoagulant et inhiber la fonction plaquettaire. Il vaut généralement mieux en administrer une dose trop faible plutôt que trop forte.
+ Synonymes et autres appellations
- Sulfate de protamine
+ Indications
- Surdosage d’héparine non fractionnée (HNF; héparine standard) avec saignement.
- Surdosage d’héparine de faible poids moléculaire (HFPM; daltéparine, énoxaparine, nadroparine, tinzaparine) avec saignement.
+ Posologie
+ Dose pédiatrique
ATTENTION : La dose de protamine à administrer doit être calculée en fonction de la quantité restante d’anticoagulant que l’on désire neutraliser.
Héparine non fractionnée (standard) :
- Temps de céphaline activée (TCA) disponible :
- TCA 150 - 200 s : Pas de protamine.
- TCA 200 - 300 s : 0,6 mg/kg de protamine (max 50 mg/dose) en perfusion IV en 10 min.
- TCA 300 - 400 s : 1,2 mg/kg de protamine (max 50 mg/dose) en perfusion IV en 10 min.
Répéter le TCA 5 - 15 min après la fin de l’injection et 2 h plus tard (possibilité d’effet rebond avec l’héparine) pour évaluer la pertinence d’une dose supplémentaire.
- TCA non disponible; dose d’héparine connue (perfusion IV continue) :
- Considérer une demi-vie d’élimination d’environ 1 heure pour l’héparine standard.
- Calculer la quantité d’héparine à neutraliser :
- Considérer tous les bolus et la perfusion continue dans le calcul.
- [Toutes les unités administrées dans la dernière heure] + [la moitié des unités administrées il y a 2 heures] + [le quart des unités administrées il y a 3 heures]
- Exemple : chez un patient recevant une perfusion IV continue d’héparine standard à 1500 unités/h avec un bolus de 5000 unités il y a 3 h, on devrait neutraliser : [1500 unités dans la dernière heure] + [750 unités il y a 2 heures] + [1250 unités (bolus) + 375 unités (perfusion) il y a 3 heures] = 3875 unités à neutraliser.
- Calculer la dose de protamine à administrer :
- [Quantité d’héparine à neutraliser] x [1 mg de protamine/ 100 unités d’héparine]
- Maximum 50 mg de protamine par dose
- Exemple : pour neutraliser 3875 unités d’héparine standard, il faudra administrer environ 39 mg de protamine.
- Administrer la dose en perfusion IV en 10 min.
- TCA non disponible; dose d’héparine connue (administrée IV directe seulement) :
- Tableau ci-dessous.
- Maximum 50 mg/dose.
- Administrer la dose en perfusion IV en 10 min.
DÉLAI DEPUIS L’INJECTION D’HÉPARINE IV DIRECTE | DOSE DE PROTAMINE RECOMMANDÉE POUR CHAQUE 100 UNITÉS D’HÉPARINE STANDARD |
Moins de 30 minutes | 1 mg |
30 - 60 minutes | 0,5 - 0,75 mg |
60 - 120 minutes | 0,375 - 0,5 mg |
Plus de 120 minutes | 0,25 - 0,375 mg |
- TCA non disponible; dose d’héparine inconnue :
- Administrer une dose empirique de 25 - 50 mg de protamine en perfusion IV en 10 min.
- Ajuster la dose au besoin, selon l’effet.
Répéter le TCA 5 - 15 min après la fin de l’injection et 2 h plus tard (possibilité d’effet rebond avec l’héparine) pour évaluer la pertinence d’une dose supplémentaire.
- Héparine standard administrée par voie SC :
- 1 - 1,5 mg de protamine pour chaque 100 unités d’héparine standard.
- Administrer la dose en perfusion IV en 10 min.
Héparine de faible poids moléculaire (HFPM) :
- Si moins de 8 h depuis la dernière dose d’HFPM :
- 1 mg de protamine pour chaque mg d’énoxaparine ou pour chaque 100 unités d’anti-Xa d’HFPM.
- Maximum 50 mg/dose.
- Administrer la dose en perfusion IV en 10 min.
- Une dose supplémentaire correspondant à la moitié de la dose initiale peut être nécessaire si le TCA mesuré entre 2 et 4 heures après la première perfusion demeure élevé.
- Si plus de 8 h et moins de 12 h depuis la dernière dose d’HFPM :
- 0,5 mg de protamine pour chaque mg d’énoxaparine ou pour chaque 100 unités d’anti-Xa d’HFPM.
- Maximum 50 mg/dose.
- Administrer la dose en perfusion IV en 10 min.
- Il peut être nécessaire de répéter la même dose si le TCA mesuré entre 2 et 4 heures après la première perfusion demeure élevé.
- Si plus de 12 h depuis la dernière dose d’HFPM :
- L’administration d’un antidote n’est peut-être pas nécessaire, vérifier avec votre centre antipoison si l’administration de faibles doses de protamine serait indiquée.
+ Dose adulte
ATTENTION : La dose de protamine à administrer doit être calculée en fonction de la quantité restante d’anticoagulant que l’on désire neutraliser.
Héparine non fractionnée (standard) :
- Temps de céphaline activée (TCA) disponible :
- TCA 150 - 200 s : Pas de protamine.
- TCA 200 - 300 s : 0,6 mg/kg de protamine (max 50 mg/dose) en perfusion IV en 10 min.
- TCA 300 - 400 s : 1,2 mg/kg de protamine (max 50 mg/dose) en perfusion IV en 10 min.
Répéter le TCA 5 - 15 min après la fin de l’injection et 2 h plus tard (possibilité d’effet rebond avec l’héparine) pour évaluer la pertinence d’une dose supplémentaire.
- TCA non disponible; dose d’héparine connue (perfusion IV continue) :
- Considérer une demi-vie d’élimination d’environ 1 heure pour l’héparine standard.
- Calculer la quantité d’héparine à neutraliser :
- Considérer tous les bolus et la perfusion continue dans le calcul.
- [Toutes les unités administrées dans la dernière heure] + [la moitié des unités administrées il y a 2 heures] + [le quart des unités administrées il y a 3 heures]
- Exemple : chez un patient recevant une perfusion IV continue d’héparine standard à 1500 unités/h avec un bolus de 5000 unités il y a 3 h, on devrait neutraliser : [1500 unités dans la dernière heure] + [750 unités il y a 2 heures] + [1250 unités (bolus) + 375 unités (perfusion) il y a 3 heures] = 3875 unités à neutraliser.
- Calculer la dose de protamine à administrer :
- [Quantité d’héparine à neutraliser] x [1 mg de protamine/ 100 unités d’héparine]
- Maximum 50 mg de protamine par dose
- Exemple : pour neutraliser 3875 unités d’héparine standard, il faudra administrer environ 39 mg de protamine.
- Administrer la dose en perfusion IV en 10 min.
- TCA non disponible; dose d’héparine connue (administrée IV directe seulement) :
- Tableau ci-dessous.
- Maximum 50 mg/dose.
- Administrer la dose en perfusion IV en 10 min.
DÉLAI DEPUIS L’INJECTION D’HÉPARINE IV DIRECTE | DOSE DE PROTAMINE RECOMMANDÉE POUR CHAQUE 100 UNITÉS D’HÉPARINE STANDARD |
Moins de 30 minutes | 1 mg |
30 - 60 minutes | 0,5 - 0,75 mg |
60 - 120 minutes | 0,375 - 0,5 mg |
Plus de 120 minutes | 0,25 - 0,375 mg |
- TCA non disponible; dose d’héparine inconnue :
- Administrer une dose empirique de 25 - 50 mg de protamine en perfusion IV en 10 min.
- Ajuster la dose au besoin, selon l’effet.
Répéter le TCA 5 - 15 min après la fin de l’injection et 2 h plus tard (possibilité d’effet rebond avec l’héparine) pour évaluer la pertinence d’une dose supplémentaire.
- Héparine standard administrée par voie SC :
- 1 - 1,5 mg de protamine pour chaque 100 unités d’héparine standard.
- Administrer la dose en perfusion IV en 10 min.
Héparine de faible poids moléculaire (HFPM) :
- Si moins de 8 h depuis la dernière dose d’HFPM :
- 1 mg de protamine pour chaque mg d’énoxaparine ou pour chaque 100 unités d’anti-Xa d’HFPM.
- Maximum 50 mg/dose.
- Administrer la dose en perfusion IV en 10 min.
- Une dose supplémentaire correspondant à la moitié de la dose initiale peut être nécessaire si le TCA mesuré entre 2 et 4 heures après la première perfusion demeure élevé.
- Si plus de 8 h et moins de 12 h depuis la dernière dose d’HFPM :
- 0,5 mg de protamine pour chaque mg d’énoxaparine ou pour chaque 100 unités d’anti-Xa d’HFPM.
- Maximum 50 mg/dose.
- Administrer la dose en perfusion IV en 10 min.
- Il peut être nécessaire de répéter la même dose si le TCA mesuré entre 2 et 4 heures après la première perfusion demeure élevé.
- Si plus de 12 h depuis la dernière dose d’HFPM :
- L’administration d’un antidote n’est peut-être pas nécessaire, vérifier avec votre centre antipoison si l’administration de faibles doses de protamine serait indiquée.
+ Insuffisance rénale
Aucune information ne suggère de modifier la dose pour un usage à court terme.
+ Insuffisance hépatique
Aucune information ne suggère de modifier la dose pour un usage à court terme.
+ Patient hémodialysé
Aucune information ne suggère de modifier la dose pour un usage à court terme.
+ Grossesse
- L’innocuité n’a pas été démontrée.
- Il ne faut pas hésiter à utiliser la protamine pendant la grossesse si les effets toxiques attendus comportent un risque important de morbidité ou mortalité.
- Aucune information ne suggère de modifier la dose pour un usage à court terme.
+ Patient obèse ou avec un surplus de poids
Aucune information ne suggère de modifier la dose pour un usage à court terme.
+ Effets indésirables
- Reliés à la vitesse d’injection : réaction anaphylactoïde avec hypotension, bradycardie, érythème, urticaire, dyspnée.
- Non reliés à la vitesse d’injection : réaction anaphylactique, fibrillation ventriculaire, asystolie, œdème pulmonaire non cardiaque.
- Facteurs de risque de réaction indésirable à la protamine : vitesse d’injection, antécédents de diabète traité à l’insuline NPH ou protamine-zinc, d’allergie au poisson (théorique) ou de vasectomie (théorique).
+ Surveillance clinique
- Temps de céphaline activée (TCA) 5 - 15 min après la fin de la perfusion de protamine et 2 h plus tard (possibilité d’effet rebond avec l’héparine) pour évaluer la pertinence d’une dose supplémentaire.
- Activité anti-Xa
- Le dosage de l’activité anti-Xa n’est pas disponible partout; on peut généralement utiliser le TCA, qui mesure l’activité anti-IIa, pour évaluer le degré d’anticoagulation avec les HFPM.
- Signes vitaux : TA et FC.
- Réactions anaphylactoïdes.
+ Fin du traitement
- Arrêt du saignement.
- Effet indésirable important.
+ Particularités reliées à l’administration
Voie intraveineuse (IV)
IV directe :
- Privilégier une perfusion IV lente au lieu de la voie IV directe lorsque possible.
- Vitesse maximale de 5 mg/min, sans dépasser 50 mg par période de 10 min.
- L’administration trop rapide peut causer de l’hypotension ou une réaction pseudo-anaphylactoïde.
Perfusion IV en 10 min :
- Administration privilégiée.
- Administrer la dose IV à partir de la solution injectable concentrée à 10 mg/ml (max 50 mg/dose) en au moins 10 minutes à l’aide d’une pompe volumétrique.
- Il est également possible de diluer la dose dans 25 à 100 ml de soluté compatible afin de faciliter l’administration de l’antidote.
Voie sous-cutanée (SC)
- Non applicable.
Voie intramusculaire (IM)
- Non applicable.
Voie intraosseuse (IO)
- Aucune information disponible.
Compatibilité
Liste non-exhaustive, consultez le pharmacien de garde de votre établissement de santé.
- Solutés compatibles : NS, D5E.
- Compatibilités en dérivation-Y : imipénem-cilastatine.
- Incompatibilités en dérivation-Y : ampicilline, céfazoline, céfotaxime, céfoxitine, ceftazidime, ceftriaxone, céfuroxime, pénicilline G, pipéracilline.
Stabilité
- Conserver les fioles à température ambiante entre 15° et 30°C.
- Fioles à usage unique sans agent de conservation.
- Aucune donnée sur la stabilité des solutions diluées; préparer et administrer immédiatement.
+ Produits disponibles
+ Quantité requise pour traiter un patient de 70 kg pendant 24 heures
- Au moins 250 mg.
+ Références
Howland, Mary Ann, Protamine, In Goldfrank’s Toxicologic emergencies,Chapter A16, 10th edition, Mc Graw Hill Education, USA 2015, p 839-842
© Centre antipoison du Québec, CIUSSS de la Capitale-Nationale, 2017. Les renseignements contenus dans ce site peuvent être cités, à condition d’en mentionner la source. Toute utilisation à des fins commerciales ou publicitaires est strictement interdite.
ISSN : 2292-230X
Auteurs: Bailey B, Blais R, Dubé PA, Friesen M, Gaudreault P, Gosselin S, Laliberté M, Larocque A, St-Onge M
Réviseurs: Elliott A, Mackenzie C, Murphy N, Letarte A, Pursell R, Thompson M, Yarema M
