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Points clés

  • Nous recommandons de consulter votre centre antipoison lors de l'utilisation de cet antidote.
  • Utiliser la voie IV seulement et ne jamais utiliser la voie intrathécale.
  • Comme les antagonistes de l’enzyme dihydrofolate réductase (methotrexate) inhibent la conversion de l’acide folique en acide folinique, la forme biologiquement active, il faut spécifiquement administrer l’acide folinique ou leucovorine dans ce type d’intoxication.
  • La toxicité du méthotrexate, lorsqu’utilisé dans un contexte non oncologique, serait directement reliée à la durée de l’exposition et serait moins dépendante de la concentration plasmatique de méthotrexate. Par exemple, les patients avec une fonction rénale diminuée ou exposés de façon prolongée au méthotrexate seraient plus à risque développer une toxicité.
  • Cependant, l’acide folique, de coût moindre, peut être utilisé de manière interchangeable avec l’acide folinique ou leucovorine dans l’intoxication au méthanol uniquement.
  • L’acide folique ou la leucovorine aident à la conversion des formates (toxiques) obtenus à la suite du métabolisme du méthanol.
  • La leucovorine calcique ne doit pas être administrée rapidement afin d’éviter les complications reliées à une administration trop rapide de calcium.

+ Synonymes et autres appellations

  • Acide folinique
  • Folinate de calcium

+ Indications

Intoxication au méthotrexate.

  • Surdose orale de méthotrexate :
    • Ingestion aigue d’une dose supérieure à 5mg/kg chez les enfants et d’une dose supérieure à 1000mg chez les adultes.
    • Ingestion aigue, qu’elle que soit la dose, chez un patient insuffisant rénal (DFGe inférieur à 45 mL/min/1,73m2).
    • Ingestion échelonnée, qu’elle que soit la dose, sur une période de 36h et plus.
  • Surdose parentérale de méthotrexate :
    • Injection aigue, SC, IM ou IV par inadvertance, d’une dose supérieure à 1mg/kg chez les enfants et les adultes.
    • Injection aigue, SC, IM ou IV par inadvertance, qu’elle que soit la dose, chez un patient insuffisant rénal (DFGe inférieur à 45 mL/min/1,73m2).
    • Injection échelonnée, SC ou IM, qu’elle que soit la dose, sur une période de 36h et plus.
  • Méthotrexate IV haute dose, thérapie de sauvetage (oncologie)
    • Se référer au protocole disponible dans votre centre hospitalier.

Adjuvant dans l’intoxication au méthanol.

+ Posologie

+ Dose pédiatrique

Intoxication au méthotrexate :

  • Surdose orale de méthotrexate :
    • Ingestion aigue d'une dose supérieure à 5mg/kg:
      • Leucovorine calcique : 10mg/m2 PO* aux 6 h pour 24 h
    • Ingestion aigue, qu’elle que soit la dose, chez un patient insuffisant rénal (DFGe inférieur à 45 mL/min/1,73m2):
      • Leucovorine calcique: 100mg/m2 PO* ou IV sur 15 à 60 minutes aux 6 h pour 3 jours ou plus selon l'état clinique
    • Ingestion échelonnée, qu'elle que soit la dose, sur une période de 36h et plus:
      • Leucovorine calcique: 100mg/m2 PO* ou IV sur 15 à 60 minutes aux 6 h pour 3 jours ou plus selon l'état clinique
  • ​​​​Surdose parentérale de méthotrexate:
    • Injection aigue, SC, IM ou IV par inadvertance, d'une dose supérieure à 1mg/kg:
      • Leucovorine calcique: 100mg/m2 PO* ou IV sur 15 à 60 minutes aux 6 h pour 3 jours ou plus selon l'état clinique
    • Injection aigue, SC, IM ou IV par inadvertance, qu’elle que soit la dose, chez un patient insuffisant rénal (DFGe inférieur à 45 mL/min/1,73m2):
      • Leucovorine calcique: 100mg/m2 PO* ou IV sur 15 à 60 minutes aux 6 h pour 3 jours ou plus selon l'état clinique
    • Injection échelonnée, qu'elle que soit la dose, sur une période de 36h et plus:
      • ​​​​​​​Leucovorine calcique: 100mg/m2 PO* ou IV sur 15 à 60 minutes aux 6 h pour 3 jours ou plus selon l'état clinique.
  • Méthotrexate IV haute dose, thérapie de sauvetage (oncologie):
    • ​​​​​​​Des doses de leucovorine calcique IV se situant entre 10mg/m2 et 1000mg/m2 peuvent être administrées selon le cas. L’ajustement des doses de leucovorine calcique doit se faire selon le protocole disponible dans votre centre hospitalier en collaboration avec l’oncologue du patient.​​​​​​​

*La dose maximale absorbable de leucovorine calcique par voie orale est de 25 mg (l’absorption dépend d’un transporteur actif saturable). Disponible sous forme de comprimés de 5mg, arrondissez la dose à 2,5mg ou à 5mg près. Pour les doses supérieures à 25mg, passez à la voie d’administration IV.

 

Intoxication au méthanol:

  • Si acidose métabolique absente :
    • 1 mg / kg (max: 50mg) IV  aux 6 heures.
  • Si acidose métabolique présente :
    • 2 mg / kg (max: 100mg) IV sur 15 à 60 minutes aux 4 - 6 heures.
    • Ajuster l'intervalle en fonction de la sévérité de l'acidose et des antécédents (dénutrition, alcoolisme, etc.).

+ Dose adulte

Intoxication au méthotrexate :

  • Surdose orale de méthotrexate :
    • Ingestion aigue d'une dose supérieure à 1000mg:
      • Leucovorine calcique : 10mg/m2 PO* aux 6 h pour 24 h
    • Ingestion aigue, qu’elle que soit la dose, chez un patient insuffisant rénal (DFGe inférieur à 45 mL/min/1,73m2):
      • Leucovorine calcique: 100mg/m2 PO* ou IV sur 15 à 60 minutes aux 6 h pour 3 jours ou plus selon l'état clinique
    • Ingestion échelonnée, qu'elle que soit la dose, sur une période de 36h et plus:
      • Leucovorine calcique: 100mg/m2 PO* ou IV sur 15 à 60 minutes aux 6 h pour 3 jours ou plus selon l'état clinique
  • ​​​​Surdose parentérale de méthotrexate:
    • Injection aigue, SC, IM ou IV par inadvertance, d'une dose supérieure à 1mg/kg:
      • Leucovorine calcique: 100mg/m2 PO* ou IV sur 15 à 60 minutes aux 6 h pour 3 jours ou plus selon l'état clinique
    • Injection aigue, SC, IM ou IV par inadvertance, qu’elle que soit la dose, chez un patient insuffisant rénal (DFGe inférieur à 45 mL/min/1,73m2):
      • Leucovorine calcique: 100mg/m2 PO* ou IV sur 15 à 60 minutes aux 6 h pour 3 jours ou plus selon l'état clinique
    • ​​​​​​​Injection échelonnée, qu'elle que soit la dose, sur une période de 36h et plus:
      • ​​​​​​​Leucovorine calcique: 100mg/m2 PO* ou IV sur 15 à 60 minutes aux 6 h pour 3 jours ou plus selon l'état clinique.
  • Méthotrexate IV haute dose, thérapie de sauvetage (oncologie):
    • ​​​​​​​Des doses de leucovorine calcique IV se situant entre 10mg/m2 et 1000mg/m2 peuvent être administrées selon le cas. L’ajustement des doses de leucovorine calcique doit se faire selon le protocole disponible dans votre centre hospitalier en collaboration avec l’oncologue du patient.​​​​​​​

*La dose maximale absorbable de leucovorine calcique par voie orale est de 25 mg (l’absorption dépend d’un transporteur actif saturable). Disponible sous forme de comprimés de 5mg, arrondissez la dose à 2,5mg ou à 5mg près. Pour les doses supérieures à 25mg, passez à la voie d’administration IV.

 

Intoxication au méthanol:

  • Si acidose métabolique absente :
    • 1 mg / kg (max: 50mg) IV  aux 6 heures.
  • Si acidose métabolique présente :
    • 2 mg / kg (max: 100mg) IV sur 15 à 60 minutes aux 4 - 6 heures.
    • Ajuster l'intervalle en fonction de la sévérité de l'acidose et des antécédents (dénutrition, alcoolisme, etc.).

+ Insuffisance rénale

Aucune information ne suggère de modifier la dose pour un usage à court terme.

+ Insuffisance hépatique

Aucune information ne suggère de modifier la dose pour un usage à court terme.

+ Patient hémodialysé

Aucune information ne suggère de modifier la dose pour un usage à court terme.

+ Grossesse

  • Il ne faut pas hésiter à utiliser la leucovorine calcique pendant la grossesse si les effets toxiques attendus comportent un risque important de morbidité ou mortalité.
  • Aucune information ne suggère de modifier la dose pour un usage à court terme.

+ Patient obèse ou avec un surplus de poids

Aucune information ne suggère de modifier la dose pour un usage à court terme.

+ Effets indésirables

  • Réactions allergique et anaphylactoïde
  • Convulsions

+ Surveillance clinique

  • Aucun monitorage n’est nécessaire outre celui nécessaire pour l’intoxication traitée.
  • Intoxication au méthotrexate :
    • Concentrations sériques de méthotrexate (si disponible)
      • À noter que pour les expositions orales au méthotrexate, les concentrations sériques ne sont généralement pas utiles.

+ Fin du traitement

Intoxication au méthotrexate :

  • Surdose orale et parentérales (SC ou IM) :
    • Lorsque les signes et les symptômes (mucosités, pancytopénie) sont résolus ou après un minimum de 24h ou 3 jours de traitement selon l’indication (voir la section posologie).
  • Méthotrexate IV haute dose, thérapie de sauvetage (oncologie):
    • Se référer au protocole disponible dans votre centre hospitalier.

Intoxication au méthanol :

  • lorsque l'acidose métabolique est corrigée et le méthanol éliminé.

+ Particularités reliées à l’administration

Voie orale (PO)

  • La dose maximale absorbable de leucovorine calcique par voie orale est de 25 mg (l’absorption dépend d’un transporteur actif saturable).
  • Disponible sous forme de comprimés de 5mg, arrondissez la dose à 2,5mg ou à 5mg près.
  • Pour les doses supérieures à 25mg, passez à la voie d’administration IV.



Voie intraveineuse (IV)

  • Dose inférieure à 100mg :
    • Administrer la solution concentrée (10mg/ml) IV directe.
    • Injecter à une vitesse inférieure ou égale à 160mg/min dans une tubulure où coule librement une solution IV de D5E ou de NS.
  • Dose supérieure ou égale à 100mg :
    • Diluer dans 50 mL (pour les doses allant jusqu’à 500mg) ou 100-500 mL (pour les doses plus élevées) d’une solution IV compatible.
    • Administrer à l’aide d’une pompe volumétrique sur 15 à 60 minutes
    • Ne pas administrer à une vitesse supérieure à 160mg/min en raison de la teneur en calcium.
  • Ne pas administrer à une vitesse supérieure à 160 mg/min pour éviter les effets indésirables reliés à une administration trop rapide de calcium.

Voie sous-cutanée (SC)

  • Non applicable.

Voie intramusculaire (IM)

  • Non applicable.

Voie intraosseuse (IO)

  • Aucune information disponible.

 

Compatibilité

Liste non-exhaustive, consultez le pharmacien de garde de votre établissement de santé.

  • Solutés compatibles : NS, D5E, D10E, LR.
  • Compatibilités en dérivation-Y : alfentanil, aminophylline, calcium (acétate, chlorure, gluconate), codéine, dexaméthasone, digoxine, diltiazem, diphenhydramine, dobutamine, dopamine, énalapril, éphédrine, épinéphrine, esmolol, famotidine, fentanyl, furosémide, halopéridol, héparine standard, hydrocortisone, hydromorphone, insuline régulière, isoprotérénol, labétalol, lidocaïne, lorazépam, magnésium (sulfate), mannitol, mépéridine, métoclopramide, métoprolol, midazolam, milrinone, morphine, nitroglycérine, nitroprussiate, norépinéphrine, octréotide, ondansétron, pentobarbital, phénobarbital, phentolamine, phényléphrine, potassium (acétate, chlorure), procaïnamide, prométhazine, propranolol, ranitidine, sufentanil, vasopressine, vérapamil. 
  • Incompatibilités en dérivation-Y : amiodarone, bicarbonate (sodium), dantrolène, diazépam, dropéridol, méthylprednisolone, naloxone, pantoprazole, phénytoïne, potassium (phosphate), thiopental.

Stabilité

  • Entreposer les fioles au réfrigérateur à une température entre 2 et 8 °C.
  • Protéger de la lumière.
  • Les solutions diluées dans du D5E ou du NS sont stables pour un minimum de 24 h.

+ Produits disponibles

+ Quantité requise pour traiter un patient de 70 kg pendant 24 heures

  • Au moins 800 mg.

+ Références

Bateman, D. Nicholas, and Colin B. Page. 2016. “Antidotes to Coumarins, Isoniazid, Methotrexate and Thyroxine, Toxins That Work via Metabolic Processes.” British Journal of Clinical Pharmacology 81 (3):437–45.



Hieger, Michelle A., and S. Rutherfoord Rose. 2016. “Folic and Folinic Acid.” In Critical Care Toxicology, edited by Jeffrey Brent, Keith Burkhart, Paul Dargan, Benjamin Hatten, Bruno Megarbane, and Robert Palmer, 38:1–9. Cham: Springer International Publishing.



Howard, Scott C., John McCormick, Ching-Hon Pui, Randall K. Buddington, and R. Donald Harvey. 2016. “Preventing and Managing Toxicities of High-Dose Methotrexate.” The Oncologist 21 (12):1471–82.



Roberts, Darren M., Christopher Yates, Bruno Megarbane, James F. Winchester, Robert Maclaren, Sophie Gosselin, Thomas D. Nolin, et al. 2015. “Recommendations for the Role of Extracorporeal Treatments in the Management of Acute Methanol Poisoning: A Systematic Review and Consensus Statement.” Critical Care Medicine 43 (2):461–72.

Betty S. Chan, Andrew H. Dawson and Nicholas A. Buckley.2017. “What can clinicians learn from therapeutic studies about the treatment of acute oral methotrexate poisoning?” Clinical Toxicology 55 (2) 88-96.

Silas W.Smith, Lewis S. Nelson. 2008. “Case Files of the New York City Poison Control Center: Antidotal strategies for the Management of Methotrexate toxicity.” Journal fo Medical Toxicology 4 (2): 132-140

Ottawa Parenteral Drug Therapy Manual 2019, Leucovorin calcium, p 392-393

Groupe d’oncologie du Québec (GEOQ), Guide d’administration Méthotrexate à haute dose (clientèle hospitalisée). Révision mars 2017.


© Centre antipoison du Québec, CIUSSS de la Capitale-Nationale, 2017. Les renseignements contenus dans ce site peuvent être cités, à condition d’en mentionner la source. Toute utilisation à des fins commerciales ou publicitaires est strictement interdite.

ISSN : 2292-230X

Auteurs: Bailey B, Blais R, Dubé PA, Friesen M, Gaudreault P, Gosselin S, Laliberté M, Larocque A, St-Onge M

Réviseurs: Elliott A, Mackenzie C, Murphy N, Letarte A, Pursell R, Thompson M, Yarema M

Dernière mise à jour : 2022-12-13