Demande d’appareils pour photothérapie du parc régional de la Capitale-Nationale

(Il est important de remplir toutes les sections du formulaire pour que votre demande soit traitée.)

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CEUILLETTE PAR : INTERVENANT ☐ OU PARENT ☐ LIVRAISON ☐	RÉCUPÉRATION ☐
Date désirée le :	AAAA/MM/JJ	Date de récupération :	AAAA/MM/JJ

Prêt demandé par :	Entrer le demandeur	Récupération demandée par :	Entrer le demandeur
Nom et # cellulaire pour rejoindre l’inf. qui fait la cueillette	Entrer le nom et # cell.

Lieu de livraison ou identification du CLSC ou MDN auquel l’usager est rattaché :	Choisissez un lieu de livraison
Lieu de récupération :	Domicile du parent ☐
Numéro d’identification de l’appareil :
Grandeur de l’appareil :	Grande ☐ Petite ☐

Identification de l’usager :
Nom et prénom de l’usager :	Entrer le nom et prénom
Courriel des parents:	Entrer le courriel
Téléphone : obligatoire	Maison : Entrer # téléphone	Cellulaire : Entrer # cellulaire
Date de naissance :	Année :	Mois : Entrer le mois	Jour : Entrer le jour
Numéro du dossier :	Entrer # dossier
Adresse de l’usager :	Entrer # civique
Entrer le code postal

Commentaires ou précisions :	Entrer votre commentaire

Date de la demande :	AAAA/MM/JJ

Faire parvenir ce formulaire au Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux de la Capitale-Nationale

par courriel à : parc_aidestechniques.ciussscn@ssss.gouv.qc.ca

*Pour toutes questions vous pouvez rejoindre le PARC au 418-529-9141 poste 46023 ou 42744