PARC DES AIDES TECHNIQUES LIVRAISON, RÉCUPÉRATION, RÉPARATION TÉL: 418 529-9141 # 2745 ET # 2744 03_CSSSQN_PARC@SSSS.GOUV.QC.CA OU RÉPARATION 418 529-9141 POSTE, 2745 ET 2744 TÉLÉC. : 418 649-3736	BON DE COMMANDE	Numéro
N.A.M. :	Numéro d’assurance maladie
PRÉNOM :	Prénom
NOM :	Nom
DATE DE NAISSANCE :	AAAA/MM/JJ	SEXE : ☐ F ☐ M
ADRESSE :	Numéro civique, rue, app.
PERSONNE À CONTACTER EN CAS D’URGENCE
PRÉNOM, NOM :	Prénom, nom	VILLE :	Ville	CODE POSTAL : X0X 0X0
LIEN :	Lien
TÉLÉPHONE :	Choisir Numéro, poste	TÉLÉPHONE :	Choisir Numéro, poste

☐ Fermeture de dossier (lors de récupération de toutes les aides techniques) Raison : ☐ Décès ☐ Hébergement ☐ Autre : Entrez les détails ici.
DÉFICIENCES: ☐ DI ☐ DP ☐ TSA ☐ SAPA ☐ OM ☐ SOINS PALLIATIFS ☐ SANTÉ PHYSIQUE
INTERVENANT : Prénom, nom	FONCTION : Choisir	DATE : MMMM/AA/JJ
INSTALLATION : Installation	TÉL. : Numéro	POSTE : Poste
Joindre à cette demande le Consentement de prêt des aides techniques Envoyer à : 03_csssqn_parc@ssss.gouv.qc.ca
Étage : Choisir	Y a-t-il un ascenseur qui dessert l’étage? ☐ OUI ☐ NON Y a-t-il des marches à monter? ☐ OUI ☐ NON	PARTICULARITÉS ☐ PUNAISES
Information (s) pertinentes en lien avec l’environnement et/ou usager :
CONTACT POUR LIVRAISON/RÉCUPÉRATION : Prénom, nom	TÉLÉPHONE : Numéro, poste

DEMANDE DE RÉCUPÉRATION D’AIDE TECHNIQUE ☐ DON	RÉCUPÉRÉ?
Cote de priorité :
No d’inventaire	QTÉ	Nom de l’aide technique à récupérer *Incluant ses accessoires*	Transporteur	Magasinier

PRÉNOM ET NOM DE L’USAGER :	DATE DE NAISSANCE : AAAA/MM/JJ

DEMANDE DE LIVRAISON D’AIDE TECHNIQUE *P : Priorisation (P1-P2-P3)	☐ ESSAI	☐ DEMANDE	Section réservée aux agentes administratives
No d’inventaire	QTÉ	*P	Nom de l’aide technique à demander	Statut
1ER CHOIX : 2E CHOIX : 3E CHOIX :
1ER CHOIX : 2E CHOIX : 3E CHOIX :
1ER CHOIX : 2E CHOIX : 3E CHOIX :
1ER CHOIX : 2E CHOIX : 3E CHOIX :
1ER CHOIX : 2E CHOIX : 3E CHOIX :
1ER CHOIX : 2E CHOIX : 3E CHOIX :
1ER CHOIX : 2E CHOIX : 3E CHOIX :

DEMANDE DE RÉPARATION D’AIDE TECHNIQUE
Nom de l’aide technique à réparer

REMARQUES :

REÇU PAR (USAGER)	DATE

PROGRAMME AVQ-AVD

FORMULAIRE DE DEMANDE PARTICULIÈRE

PRÉNOM ET NOM DE L’USAGER :	DATE DE NAISSANCE : AAAA/MM/JJ

POIDS :	GRANDEUR :

Diagnostics conduisant à une demande d’aide technique :

L’usager est-il inscrit à un PAD? ☐ OUI ☐ NON

Si oui, préciser les travaux planifiés qui pourraient avoir un impact sur la présente demande :

L’usager a-t-il une assurance privée qui pourrait financer l’aide technique en partie ou en totalité?

☐ OUI ☐ NON

Incapacités fonctionnelles en lien avec la demande :

Justification de la demande :

(Quels sont les essais d’équipements standards qui ont été effectués et pourquoi n’ont-ils pas été concluants?

En quoi l’équipement demandé répondra mieux aux besoins de l’usager tout en étant la solution la plus économique?)

Intervenant : Prénom, nom

Aide technique autorisée en demande particulière ☐ OUI ☐ NON

Adresse courriel responsable régionale : ResponsableRegionalParc.ciussscn@ssss.gouv.qc.ca