Formulaire de dépôt de candidatureNom et prénomAdresseAdresseVilleProvinceCode postalAdresse courrielNuméro de téléphoneLangues parléesFrançaisAnglaisAutre : Spécifier içi.Mode de communication préféréCourrielTéléphonePersonne à contacter en cas d'urgenceNom completLienNuméro de téléphoneSi vous êtes étudiant, est-ce que le bénévolat est obligatoire dans votre parcours scolaire? NonOui, préciser votre discipline : Spécifier içi.Quelle modalité souhaitez-vous pour votre entrevue?En personnePar Teams (Visioconférence)Peu importe (Les 2 modes me conviennent)Quel type d’activité souhaitez-vous réaliser? (Plusieurs choix possibles)Activité de groupe (ex. Activité de loisir dans un CHSLD)Activité individuelle (ex Visite d’un usager en réadaptation)Quelle(s) clientèle(s) désirez-vous accompagner?Déficience physiqueDéficience intellectuelle / Trouble du spectre de l’autismeTrouble de santé mentale – DépendanceTrouble cognitif et vieillissementSoins Palliatifs et fin de vieAutre :Spécifier iciAuprès de quel(s) groupe(s) d’âge d’usagers désirez-vous vous impliquer?EnfantsAdolescentsAdultesAînésQuels sont vos intérêts et/ou compétences?Activité sportiveAnimauxArts visuels / PhotographieBillardBricolage / Artisanat (ex : tricot)Chasse et pêcheCinéma / Théâtre Musique / ChantConférencesDanseDécorationInformatiqueJardinageJeux de cartes / sociétéLecture/ ÉcritureMarche / RandonnéeMenuiserie / ÉbénisteriePeinture / DessinSpiritualité / MesseVéloAutre : Spécifier içi.À quelle fréquence souhaitez-vous réaliser votre bénévolat?1 à quelque fois par semaine1 à quelque fois par mois1 à quelques fois par année (Exemple : Activité de Noël, Cabane à sucre)Quelles sont vos disponibilités? JourSoirFin de semaineNuit*Horaire variable*L'accompagnements en soins palliatifs est un exemple de bénévolat de nuit.Déclaration et signatureJe déclare et reconnais que toutes les tâches que j’exécuterai pour le service du bénévolat au CIUSSS de la Capitale-Nationale seront effectuées sans rémunération.J’autorise à ce que l’établissement communique et reçoive tous les renseignements nécessaires à la vérification de ma déclaration des antécédents judiciaires, tant par un corps policier local ou par tout autre moyen légal mis à la disposition de l’établissement.Je soussigné(e), autorise les personnes mentionnées ci-dessus à fournir au service du bénévolat du CIUSSS de la Capitale-Nationale tous les renseignements pertinents me concernant. Signature électronique du candidat - ou du parent / tuteur si personne mineure (Veuillez inscrire votre nom au clavier) :