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Le professionnel ou l’intervenant qui donne des soins ou des services par télésanté doit avoir accès au dossier de l’usager.

Le dossier de l’usager doit respecter la Politique relative à la tenue du dossier de l’usager et la protection des renseignements personnels (PO-22).

Afin de répondre aux exigences des diverses lois et normes relatives à la tenue du dossier de l’usager dans un contexte de prestation de soins et de services par télésanté, les éléments suivants doivent être respectés :

  • Toute personne ou tout groupe à qui sont fournis des services prévus dans le cadre de la mission du CIUSSS de la Capitale-Nationale, y compris les services de télésanté, doit avoir un dossier à son nom;
  • Les dossiers parallèles sont interdits. En cas de situation particulière, par exemple le télétravail, prenez contact avec le service des archives afin de convenir des modalités d’usage;
  • Le dossier de l’usager est constitué selon les normes prévues au Règlement sur l’organisation et l’administration des établissements. Il comprend tout renseignement personnel relatif aux soins et aux services offerts par le CIUSSS de la Capitale-Nationale, quelle qu’en soit la forme (écrite, photographiée, informatisée ou autre);
  • Les plateformes informatiques utilisées pour la prestation des soins et des services par télésanté ne sont pas considérées comme un dossier d’usager (REACTS, ZOOM, Orion, BELL), mais bien comme un « moyen » d’offrir ces soins et ces services.

Notes professionnelles 

  • Chaque professionnel est tenu d’inscrire au dossier de l’usager les interventions qu’il réalise par le biais de la télésanté.
  • L’enregistrement des conversations et des interventions par la téléconsultation n’est pas considéré comme une note significative au dossier de l’usager.
  • Toute information, intervention ou mesure de soutien qui passe par les plateformes informatiques utilisées pour la prestation des soins et des services, notamment la télésanté, doit obligatoirement être inscrite au dossier de l’usager.

Photos

  • Les photos prises lors d’un soin ou d’un service offert par télésanté doivent être versées au dossier de l’usager.
  • Afin d’être en mesure de les verser au dossier de l’usager, les photos doivent être incluses dans un formulaire ou une feuille de note professionnelle reconnus par l’établissement. Ce processus permet d’identifier les documents et de les lier au dossier de l’usager, à la note professionnelle et au suivi clinique.
  • La conservation originale des photos peut être faite dans le K, dans un dossier informatique portant le nom et le numéro de dossier de l’usager, dans la mesure où elle sera détruite dans un délai de 12 mois suivant la prise des photos. Dans cette situation, l’accès au dossier de partage doit être restreint aux intervenants concernés.

Conversations écrites par les plateformes de télésanté (clavardage, courriel, échanges écrits) 

  • Ces échanges ne peuvent pas être imprimés et versés directement au dossier de l’usager.
  • Ces échanges doivent faire l’objet d’une note professionnelle au dossier de l’usager.

Enregistrement vidéo 

  • L’enregistrement vidéo est à bannir des soins et des services offerts par le biais de la télésanté. Ces échanges ne peuvent être conservés au dossier de l’usager.
  • L’information doit se retrouver dans la note professionnelle au dossier de l’usager.
  • En cas de situation particulière, communiquez avec l’archiviste de votre secteur afin de prendre entente avec le service des archives.

Conseils professionnels entre intervenants ou professionnels (téléassistance) 

Il est de la responsabilité de l’intervenant de l’usager qui reçoit les conseils professionnels d’effectuer la note au dossier.

Téléinterprétation d’examens diagnostiques 

Le résultat de l’examen doit se retrouver au dossier de l’usager archivé à l’endroit où l’examen a été passé.

Téléconsultation professionnelle intraétablissement 

Le professionnel ou l’intervenant qui effectue une consultation ou qui offre des soins et des services à distance par télésanté doit faire parvenir sa consultation ou sa note professionnelle au service des archives de l’endroit où l’usager reçoit ses soins et ses services. Cela inclut les téléconsultations professionnelles réalisées en vertu d’une entente 108 de la LSSS interétablissements.

Téléconsultation professionnelle interétablissements 

  • Lorsqu’un usager reçoit des soins et des services par télésanté qui impliquent plus d’un établissement, les principes suivants doivent être appliqués :
  • Les deux établissements (l’établissement dispensateur et l’établissement demandeur) doivent assurer l’ouverture d’un dossier au nom de l’usager qui reçoit des services. Au CIUSSS de la Capitale-Nationale, le Formulaire de consentement aux services de télésanté peut être utilisé comme preuve de demande et d’acceptation des services.
  • Les notes pertinentes des professionnels doivent se retrouver dans le dossier de l’usager de chacun des établissements : le dispensateur et le demandeur.
  • L’établissement dispensateur de soins et de services doit envoyer une copie des notes ou de la consultation qui a eu lieu au dossier de l’usager de l’établissement demandeur.