PrénomNomNuméro de téléphoneAdresse courrielSecteur de résidenceQuébecPortneufCharlevoixAutreVeuillez préciserDurant les deux dernières années, est-ce qu’un proche ou vous-même avez utilisé les services du CIUSSS de la Capitale-Nationale ?OuiJe ne sais pasNonÀ quand remonte vos derniers services au CIUSSS?Veuillez préciser pour quels types de soins et services (vous pouvez cocher plus d’une réponse) :CancérologieChirurgieCLSCDéficience intellectuelle et TSADéficience physiqueDépendancesGériatrieHospitalisationHébergement en CHSLD ou MDA MAHébergement jeunesseJeunesseMaladies chroniquesParentalitéPérinatalité et petite enfancePharmacologiePrélèvements, dépistage et vaccinationProtection de la jeunesseRéadaptation cognitiveRéadaptation physiqueSoins palliatifsSoutien à domicileSanté mentale adulteSanté mentale jeunesse et pédopsychiatrieTélésantéUrgenceAutreVeuillez préciserÊtes-vous un employé du CIUSSS de la Capitale-Nationale?NonOuiVeuillez préciser dans quelle directionQu’est-ce qui vous motive à être un usager partenaire au CIUSSS de la Capitale-Nationale?Cette question sert à vérifier si vous êtes un visiteur humain ou non afin d'éviter les soumissions de pourriel (spam) automatisées.