Constats - Guides cliniques

Symptômes psychologiques et comportementaux de la démence (SPCD)

Principales manifestations ou sous-catégories

Rappel théorique

(Sauf indication contraire, les informations suivantes sont tirées de la Fiche clinique Agitation dans les démences liée à l’aspect « État cognitif » du cadre de référence Approche adaptée à la personne âgée en milieu hospitalier, 2011, MSSS).

Les symptômes psychologiques et comportementaux de la démence (SPCD) réfèrent aux comportements des personnes atteintes de déficits cognitifs. Dans la littérature, ils sont catégorisés ou désignés par les auteurs sous plusieurs appellations telles que: comportements dysfonctionnels; comportements d’agitation ou perturbateurs; troubles du comportement liés à l’atteinte cérébrale ou encore, à titre de comportements excessifs. Dans le présent guide, selon la suggestion de l’Association internationale de psychogériatrie, ils sont désignés par l’expression « symptômes psychologiques et comportementaux de la démence ».

De façon générale, les auteurs font consensus pour décrire ces symptômes comme des manifestations observables étroitement liées à la démence, potentiellement dangereuses pour la personne ou les autres, générant du stress ou de la frustration. En effet, ces symptômes engendrent des conséquences sérieuses pour tous, tout d’abord pour la personne elle-même (contention physique et chimique, déclin de l’autonomie fonctionnelle, anxiété, incontinence urinaire, chutes, rejet de l’entourage, stigmatisation et précipitation de l’institutionnalisation) leurs proches et les soignants On comprend ces symptômes comme faisant état d'une problématique sous-jacente, lesquels ne peuvent être exclusivement gérés par une approche pharmacologique.

Chez les personnes présentant des SPCD, il arrive assez fréquemment d’observer une association de plusieurs symptômes se manifestant de façon simultanée. Des observations réalisées par des cliniciens et des chercheurs ont également permis de comprendre que, suivant l’évolution de la démence, les symptômes peuvent se modifier, augmenter, diminuer ou même s’atténuer selon certaines circonstances.

Comme les SPCD s’avèrent fort nombreux et se manifestent de diverses manières selon la personne et les facteurs associés, l’évaluation de l'infirmière revêt une importance cruciale pour, entre autres, identifier avec précision dans les premières étapes le symptôme comportemental ou documenter le symptôme psychologique que manifeste la personne. Pour ce faire, le tableau suivant regroupe les principales manifestations cliniques selon la classification de l’agitation de COHEN-MANSFIELD.

Manifestations cliniques selon la classification de l’agitation de Cohen Mansfield

Fiche clinique Agitation dans les démences, p. 2

  • Agitation verbale sans agressivité;
    • Crier (sans contenu hostile);
    • Parler constamment;
    • Effectuer des demandes répétitives;
    • Émettre des sons ou mots répétitifs;
    • Marmonner;
    • Fredonner sans arrêt.
  • Agitation verbale avec agressivité;
    • Crier ou hurler (avec propos hostiles);
    • Menacer;
    • Blasphémer;
    • Employer un langage hostile ou accusateur envers les autres.
  • Agitation physique sans agressivité;
    • Errer, déambuler;
    • Fouiller et s’emparer des objets des autres;
    • Uriner ou déféquer dans les endroits inappropriés;
    • Cogner des objets sans les briser;
    • Manger la nourriture des autres (piger dans l’assiette de l’autre);
    • Lancer des objets ou de la nourriture;
    • Cracher ses médicaments;
    • Avoir des comportements sexuels inappropriés;
    • Se déshabiller à répétition.
  • Agitation physique avec agressivité;
    • Pincer;
    • Griffer;
    • Mordre;
    • Cracher sur les autres;
    • Frapper, donner des coups de pied;
    • Briser ou tordre des objets;
    • Bousculer ou empoigner les autres;
    • Utiliser un objet pour le lancer ou pour frapper;
    • S’automutiler

Face aux SPCD, les grands principes d’intervention suivants sont à retenir :

  • Tenter de chercher et traiter les causes réversibles de ces symptômes et décoder le message caché derrière le comportement manifesté. Il faut considérer tout comportement agité comme étant l’expression d’un besoin physique ou psychologique non comblé ou d’une douleur non soulagée;
  • Les symptômes peu fréquents ou n’entraînant pas de risque ou de détresse (ex. : les gestes répétitifs) peuvent se résorber sans traitement ou être traités par une approche non pharmacologique;
  • Les guides de pratique courants recommandent d’employer des approches non pharmacologiques comme traitement de première ligne (ex.: diversion, réminiscence, validation, dosage des stimuli);
  • Certains comportements ne répondent pas à la pharmacothérapie : errance, fugue, cris et mouvements répétitifs, amassement pathologique, oralité, comportements d’élimination inappropriés, comportements d’habillement inappropriés. Dans ces cas-là, l’approche non pharmacologique est à privilégier;
  • L’approche pharmacologique devrait être réservée aux situations où la détresse du patient et le risque pour le patient ou l’entourage est élevé (quand le seuil de gravité, de détresse, d’incapacité fonctionnelle secondaire, d’interférence avec les soins et de dangerosité est dépassé);
  • Il vaut mieux se limiter à un essai pharmacologique à la fois de manière à optimiser la dose et la durée du traitement avant de changer, en commençant par une faible dose, puis en l’augmentant graduellement (start low, go slow) tout en visant une dose d’entretien stable afin d’éviter les PRN;
  • L’utilisation de neuroleptiques devrait être révisée aux 3 mois. Une tentative de sevrage devrait aussi être entreprise;
  • Les contentions physiques sont peu efficaces et en général, elles accentuent les symptômes. Elles constituent des mesures de dernier recours.

Intervention pouvant faire l'objet de directives infirmières

Procéder à une évaluation clinique systématique initiale des éléments 

  1. Physiques;
  2. Psychosociaux 
  3. Environnementaux pour le dépistage et la prévention de l’agitation (Fiche clinique Agitation dans les démences, p. 4-5)

Éliminer le délirium en évaluant ses signes et symptômes avec le CAM

Évaluer la fréquence et la sévérité des symptômes au moyen de l’inventaire d’agitation de Cohen-Mansfield (Fiche clinique Agitation dans les démences, Annexe 1, p. 18)

Évaluer les symptômes psychologiques de la démence, dont la dépression, l'anxiété, les idées délirantes, les hallucinations, les illusions, au moyen de l’Inventaire neuropsychiatrique de Cummings NPI

Établir et documenter la biographie de la personne en demandant aux proches de faire le récit de la vie de la personne: son travail, ses passions, ses loisirs, ses habitudes de vie, les faits marquants de sa vie, son tempérament

Poser des interventions au regard des éléments physiques (Fiche clinique Agitation dans les démences, p. 6) :

  • Évaluer la condition physique afin d’éliminer les pathologies aiguës, les effets secondaires de la médication ou sevrage de la médication pouvant contribuer à l’agitation;
  • Recourir aux mécanismes d’adaptation de la personne utilisés par le passé (préciser);
  • Reproduire l’habitude de vie pour l’AVQ (préciser) qui pose problème;
  • Utiliser les données biographiques significatives recueillies (préciser) pour détourner l’attention de la personne lors des interventions ou soins (préciser) causant de l’agitation (préciser);
  • Vérifier la satisfaction des besoins physiques de base (uriner, boire, manger, marcher, se reposer);
  • Prévoir des périodes de repos (préciser la fréquence et la durée);
  • Évaluer les signes de la douleur par l’observation : de perturbations de l’humeur, du sommeil et des mouvements; des modifications des expressions faciales; de la présence de cris ou de gémissement, de crispations, de claudication, d’un refus de bouger ou d’une diminution de la participation aux activités;
  • Soulager la douleur chronique en offrant une médication pour soulager la douleur (préciser);
  • Regrouper les soins et traitements à dispenser (préciser);
  • Assurer une surveillance régulière (préciser) en portant attention aux signes avant-coureurs d’agitation ou d’anxiété manifestés;
  • Intégrer les proches dans les activités de surveillance (préciser directive aux proches).

Intervenir au regard des éléments psychosociaux (Fiche clinique Agitation dans les démences, p. 7) :

  • Appliquer les principes de base auprès de la personne agitée (préciser);
  • Vérifier la satisfaction des besoins psychologiques de base (se sentir en sécurité, communique, être utile);
  • Prévenir la surcharge sensorielle en réduisant les sources de bruit et la luminosité (préciser);
  • Prévenir la privation sensorielle en appliquant les stratégies de stimulation sensorielle (Voyer, 2006, p. 450-451);
  • Utiliser les stratégies de la communication prothétique telles que la diversion, la réminiscence, l’orientation à la réalité, la validation des émotions et la capture et rebouclage sensoriels (Voyer, 2006, p. 502).

Intervenir au regard des éléments environnementaux : sécurité et stimulation et sans surcharge sensorielle (Fiche clinique Agitation dans les démences, p. 8) :

  • Enlever tout objet pouvant être utilisé pour blesser les autres.

Évaluer l’efficacité des interventions, si non diminution de l’agitation procéder à une évaluation clinique spécifique des éléments :

  1. Physiques;
  2. Psychosociaux (Fiche clinique Agitation dans les démences, p. 9).

Colliger une grille d’observation clinique (Fiche clinique Agitation dans les démences, Annexe 4, p. 22) sur une période de 48 à 72 heures consécutives (jour-soir-nuit) lorsqu’un symptôme ou comportement problématique (préciser) se manifeste, directives écrites (préciser directives selon les soignants) : noter sur la grille nature du comportement et catégorie d’agitation; moment où se manifeste les comportements et fréquence; éléments déclencheurs; contexte de soins; environnement humain et physiques; interventions bénéfiques et non bénéfiques OU

  • Évaluer la fréquence et la sévérité des symptômes au moyen de l’inventaire d’agitation de Cohen-Mansfield (Fiche clinique Agitation dans les démences, Annexe 1, p. 18);
    • Dépister et reconnaitre les signes avant-coureurs de l’agressivité ou crise d’agitation (préciser);
    • Dépister et reconnaitre les signes avant-coureurs du syndrome crépusculaire (préciser signes et heure).
  • Poser des interventions prioritaires au regard des éléments psychosociaux (Fiche clinique Agitation dans les démences, p. 10 à 12) :
    • Approches non pharmacologiques dans le traitement de l’agitation-agressivité (préciser p.10);
    • Si agitation verbale ou si cris (préciser, p.10);
    • En cas d’errance avec ou sans comportement de fouille (préciser, p.10);
    • En cas d’errance nocturne (préciser, p.11);
    • Si présente syndrome crépusculaire avec un désir de fuguer (préciser, p.11);
    • En cas d’agressivité verbale ou physique (préciser, p.11);
    • En cas de résistance ou d’agressivité lors des soins d’hygiène (préciser, p.12).
  • Réévaluer la fréquence des SPCD au moyen de l’inventaire d’agitation de Cohen-Mansfield (Fiche clinique Agitation dans les démences, Annexe 1, p. 18) aux 4 à 6 semaines prochaine (préciser la date de la prochaine évaluation);
  • Appliquer des Interventions favorisant l’habillage chez des personnes âgées présentant des déficiences cognitives (outil à venir);
  • Appliquer les interventions préventives à l’égard de la résistance à la prise de médicaments (Voyer, 2006, p. 381)

Références bibliographiques

American Psychiatric Association, (2000). DSM-IV-TR. Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, Washington DC,. Traduction française par J.-D. Guelfi et al., Masson, Paris, 2003, 1120 pages.

Gouvernement du Québec, (2011). Approche adaptée à la personne âgée en milieu hospitalier : état cognitif et comportemental – agitation dans les démences, La direction des communications du ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec, 27 pages : www.msss.gouv.qc.ca section Documentation, rubrique Publications.

Voyer, P. (2006). Soins infirmiers aux aînés en perte d’autonomie. Une approche adaptée au CHSLD. Éditions du Renouveau Pédagogique inc., Saint-Laurent (Québec), partie 4, p.353-429.