Constats - Guides cliniques

Risque de violence

Manifestations ou sous-catégories pouvant aider à préciser le constat

Rappel théorique

La violence est une notion complexe et peut s’exprimer de différentes façons (Millaud 2001).  Même si certaines études indiquent que les personnes atteintes de maladie mentale ne sont pas plus dangereuses que la population en générale, certains diagnostics sont en lien avec l’augmentation du risque de comportements violents (Millaud 2001).  Les personnes atteintes de schizophrénie ou de trouble affectif majeur présentent un risque trois fois plus grand que la population non malade et les toxicomanes neuf fois plus.  Il devient évident que l’association de la maladie mentale et de la toxicomanie augmente sérieusement le risque de violence (Millaud 2001).  Ce risque de violence peut devenir inquiétant dans le travail quotidien des intervenants. Il requière de la vigilance et une évaluation rigoureuse.

L’évaluation du risque s’effectue à court, moyen et long terme.  D’emblée, la personne qui a déjà commis un geste de violence risque d’en commettre d’autres.  D’ailleurs plusieurs soulignent que le meilleur prédicteur de violence est la violence antérieure déjà commise (Bérard, 2011; Millaud et Dubreucq, 2005; Ahern, 2002).  Selon Millaud et Dubreucq (2005), les éléments suivants sont également à considérer : les facteurs démographiques (âge, sexe, statut économique), l’histoire personnelle (environnement perturbé, antécédents délictuels, cible des manifestations, lieu, accessibilité à des objets dangereux),  l’abus de substance (addiction), l’autocritique et les symptômes de la maladie mentale.  À ce sujet, les hallucinations impérieuses avec ordre de violence ou la présence de délire à thèmes mystiques, grandioses ou de persécution jouent un rôle direct sur l’apparition de la violence.  Par exemple, une personne paranoïde craignant pour sa sécurité peut agir violemment pour se protéger, ou encore une personne interprétative peut mal comprendre un geste ou une parole et réagir violemment.

Comme le rappelle Ahern (2001), prévoir la manifestation d’un comportement violent à long terme s’avère beaucoup plus difficile qu’à court terme.  Trop d’éléments sont susceptibles d’intervenir pour modifier les prédictions. Mais à court terme, on peut davantage observer qu’une personne est en perte de contrôle et risque de présenter un comportement violent.

On doit donc considérer certaines manifestations qui sont des signes importants d’expression de violence. Par l’observation et l’identification de ces signes, on vise à prévenir l’escalade d’agressivité. Il s’agit ensuite d’intervenir de façon à freiner l’évolution de la crise et surtout empêcher le passage à l’acte. 

La colère et l’agressivité sont des indices sérieux de risque de violence.  La description de ces derniers est inspirée de Clavet et Dubé dans Townsend, 2010.

La colère

La colère est une émotion qui peut varier en intensité. Elle peut n’être qu’une simple irritation ou devenir une véritable furie. Les sentiments de colère se ressentent, se vivent et s’expriment différemment d’une personne à l’autre. Certaines personnes reconnaissent difficilement ce sentiment et le manifestent plutôt que de le ressentir. Les signes de colère sont énumérés dans cette liste non exhaustive :  

  • Bouleversement intense;
  • Air renfrogné;
  • Grincement des dents;
  • Allées et venues dans la pièce;
  • Haussement de sourcil;
  • Poing serré;
  • Énergie accrue;
  • Fatigue;
  • Repli sur soi;
  • Visage empourpré;
  • Retenue émotionnelle excessive;
  • Ton de voix modifié (voix plus basse, mots marmonnés entre les dents, cris ou vocifération).

L'agressivité

L’agressivité en elle-même n’est pas forcément négative. Elle le devient lorsqu’elle se manifeste sous forme d’agression et de violence. Ce comportement peut être destiné à menacer la sécurité ou l’estime de soi de la victime ou y porter atteinte. L’agressivité peut s’exprimer sous forme verbale ou physique tel que présenté dans la liste suivante : 

  • Sarcasme;
  • Menace physique ou verbale;
  • Modification de l’élocution (ton plus élevé, voix tremblante, débit accéléré ou hésitant);
  • Commentaires humiliants;
  • Gestes violents dirigés contre les objets ou les gens (coups de poing dans le mur, objets lancés, etc.);
  • Idées suicidaires;
  • Idées d’homicide;
  • Automutilation;
  • Envahissement de l’espace personnel d’autrui;
  • Agitation accrue ou irritabilité;
  • Perturbation des perceptions et des opérations de la pensée;
  • Interprétation erronée des stimuli;
  • Colère disproportionnée par rapport à l’événement déclencheur

Différentes approches ou outils ont été développés afin d’aider à mieux évaluer et intervenir auprès de la clientèle à risque de violence.  Par exemple, plusieurs intervenants utilisent l’approche OMÉGA.  Cette approche permet de faire face aux situations de crise d’agressivité de façon sécuritaire. Elle préconise des interventions graduées qui s’appuient d’abord sur l’évaluation du risque, la relation avec la personne, le travail en équipe et un langage commun qui facilite la communication entre les membres de l’équipe.  La personne est évaluée en fonction d’une Grille de potentiel de dangerosité qui permet à l’intervenant de le guider dans le choix de la technique appropriée.  On constate que l’évaluation demeure essentielle à l’intervention.

Suite à l’agir violent, pour mieux comprendre le comportement et surtout éviter qu’il ne se reproduise, l’utilisation de l’Échelle d’agression manifeste (OAS) devient fort utile.  Elle permet une description objective, détaillée et complète du comportement violent. Elle en précise l’intensité et l’étendue.  Elle permet également de documenter les moyens utilisés par le personnel pour aider cette personne lors d’agir violent. L’équipe soignante peut déterminer plus objectivement le niveau d’encadrement qu’elle prévoit mettre en application. 

D’autres échelles ont été développées pour contribuer à objectiver l’évaluation du risque de violence. Elles peuvent être utilisées en complément à l’évaluation clinique comme par exemple le START. Ces échelles d’évaluation requièrent les connaissances nécessaires pour les compléter et les interpréter et surtout, elles ne se substituent pas à l’évaluation et au jugement clinique. 

Interventions pouvant faire l’objet de directives infirmières

  • Évaluer le risque de passage à l’acte avec la Grille de détection précoce du comportement agressif DASA;
  • Compléter l’Outil de prévention personnalisé qui décrit les manifestations verbales et non verbales basées sur l’échelle de potentiel de dangerosité OMEGA;
  • Aviser l’infirmière si présente des manifestations de colère (air renfrogné, grincement des dents, allées et venues dans la pièce, ton de voix modifié,…) ou d’agressivité (sarcasme, menace verbale, agitation accrue, irritabilité, interprétation erronées des stimuli,…) (préciser les signes connus);
  • Intervenir dès les premiers signes pour prévenir l’escalade;
  • Remplir l’Échelle d’agression manifeste (OAS) après chaque manifestation de colère ou d’agressivité;
  • Assurer un encadrement clair, rassurant et flexible (préciser);
  • Accorder du temps pour permettre la verbalisation et l’expression des émotions (préciser);
  • Encourager l’utilisation de moyens pour diminuer ou canaliser sentiments d’irritabilité (à préciser);
  • Informer des démarches faites en vue de répondre à ses besoins afin de rassurer;
  • Clarifier les situations et expliquer les raisons de certaines décisions;
  • Vérifier les perceptions et corriger les pensées erronées;
  • Vérifier présence d’idées délirantes ou d’hallucinations;
  • Orienter vers des activités permettant de libérer la tension;
  • Proposer des méthodes de relaxation;
  • Indiquer clairement les limites et les comportements non acceptables;
  • Informer des conséquences si les limites sont dépassées;
  • Retirer à sa chambre (préciser le temps) pour aider à s’apaiser

En présence des premiers signes d’une crise

  • Évaluer le potentiel de dangerosité avec la grille OMEGA et choisir le type d’intervention approprié;
  • Identifier l’irritant ou l’élément déclencheur;
  • Éloigner des sources de conflit;
  • Tenter de dédramatiser la situation;
  • Faire diversion, attirer l’attention ailleurs;
  • Éviter de répondre au contenu verbal, se centrer sur l’émotion qui se dégage du propos;
  • Exprimer simplement et clairement nos demandes;
  • Refléter ou rappeler sa responsabilité face à ses comportements;
  • Encourager à s’apaiser et à reprendre le contrôle par lui-même;
  • Instaurer le niveau de surveillance approprié;
  • Retirer (préciser le temps) pour repos à la chambre d’observation;
  • Administrer la médication PRN;

Si incapable de reprendre le contrôle ou passage à l’acte

  • Être attentif aux signaux indicateurs d’un risque d’assaut imminent (respiration rapide, lance des défis, blasphème, menace du poing, hurle, vise une cible des yeux,…) (préciser les signes connus);
  • Signaler un code blanc ou communiquer avec le 911 dès les premiers signaux indicateurs d’un risque d’assaut imminent (à préciser);
  • Prévenir l’escalade de violence en gardant une distance sécuritaire;
  • Adopter une attitude ferme et directe tout en restant calme;
  • Appliquer en dernier recours l’isolement selon protocole (préciser les modalités);
  • Inviter à se rendre par lui-même en salle d’isolement en lui expliquant clairement les motifs de cette décision;
  • Préciser la durée prévue de l’isolement, les conditions pour y mettre fin et la façon dont ses besoins seront satisfaits;
  • Administrer la médication PRN;
  • Encourager la ventilation des émotions lors des visites à la chambre tout en recadrant l’incident

Lors du retour au calme

  • Effectuer un retour sur l’événement;
  • Identifier les facteurs précipitants ou les gains recherchés;
  • Aider à identifier et à exprimer ses sentiments;
  • Discuter des manières plus saines d’exprimer sa colère;
  • Refléter l’impact de son comportement sur son entourage;
  • Inviter à faire une réflexion par écrit pour déterminer ce qu’il aurait pu faire ou ce qu’il fera pour éviter que cette situation se reproduise.

Références bibliographiques

Brûlé,  M., Cloutier, L. (2002) L’évaluation du risque d’agression (Ahern, E.) L’examen clinique dans la pratique infirmière. Québec : ERPI

ASSTSAS (2006) Crise de violence, Formation OMÉGA cahier du participant [site consulté en date du 2012-04-03]

Bérard, L. (2011) Évaluation du risque : attitude à avoir face au patient inquiétant. Acte du colloque  Les patients inquiétants : pertinence des outils cliniques et légaux.  24 mars 2011. Montréal : IPPM

Clavet, H., Dubé, (2010) La gestion de la colère et de l’agressivité, chap. 11, p. 195-205 dans Townson, M.C.  (2010)  Soins infirmiers. Psychiatrie et santé mentale, 2e édition      , ERPI.

Millaud, F. (2001) Violence, chap.76, p. 1794-1883 dans Lalonde, P., Aubut, J., Grunberg, F. et coll (2001) Psychiatrique clinique. Une approche bio psycho sociale. Tome II Spécialités, traitements, sciences fondamentales et sujet d’intérêt.  Montréal : Gaétan Morin.

Millaud, F., Dubreucq, J-L. (2005) Évaluation de la dangerosité du malade mental psychotique [site consulté en date du 2012-04-03]

St-Joseph Healthcare, Formulaire START [site consulté en date du 2012-04-03]