Constats - Guides cliniques

Delirium

Principales manifestations ou sous-catégories

Rappel théorique

(Sauf indication contraire, les informations suivantes sont tirées de la fiche clinique Delirium liée à l'aspect « État cognitif » du cadre de référence Approche adaptée à la personne âgée en milieu hospitalier, 2011, MSSS).

Le delirium ou état confusionnel aigu est un syndrome organique d’installation aiguë ou subaiguë, habituellement transitoire et réversible, qui peut se présenter à tout âge, mais qui est particulièrement fréquent chez la personne âgée. C’est un mode de présentation d’une maladie aiguë, d’un problème postopératoire, d’une intoxication, de l’effet secondaire d’un médicament ou d’un ensemble d’événements combinés qui sont suffisamment intenses pour perturber l’état mental. C'est la manifestation d'une souffrance cérébrale qui se présente par un dysfonctionnement cérébral global. On en reconnaît une forme hyperactive et hypoactive, certains oscillent entre une forme et l’autre (mixte).

Formes ou sous-types de Delirium (Cadre de référence p. 24)

  • Hyperactif : ≥ 3 critères suivants : 
    • Hypervigilance, agitation psychomotrice, discours logorrhéique ou cris, colère ou irritabilité, combativité, impatience, absence de collaboration, chants, rires, euphorie, errance, distractivité, cauchemars, pensées persistantes.
  • Hypoactif : ≥ 4 critères suivants :
    • Diminution de l’état de conscience, diminution de l’état d’éveil, diminution du débit verbal, léthargie, ralentissement.
  • Mixte : 
    • Critères de hyperactif et hypoactif.

Le delirium est un syndrome fréquent qui se manifeste chez plus de 30 % des personnes âgées hospitalisées (10 % à l’urgence, ≥ 75 % en période postopératoire ou aux soins intensifs). Ses conséquences sont graves, avec un taux de mortalité d’environ 30 % et une morbidité importante : augmentation des durées de séjour à l’hôpital, risque accru de déclin fonctionnel et cognitif et plus grande probabilité d’institutionnalisation. Ce syndrome se distingue de la démence par la guérison possible de la personne atteinte si la cause sous-jacente est déterminée et corrigée précocement. Le delirium demeure à ce jour sous-évalué et sous-diagnostiqué.

Le delirium se définit ou se présente par la présence de plusieurs des caractéristiques qui sont définies ci-après.

Perturbation de l’état de conscience

La perturbation de la conscience se manifeste par une hypersensibilité aux stimuli environnants ou au contraire, un état léthargique, stuporeux pouvant même atteindre un état comateux. Selon Voyer (2006), l’altération du niveau de conscience est un signe facile à observer, l’état de conscience normal étant l’état alerte. Tout changement du niveau de conscience devrait conduire à suspecter la possibilité d’un delirium.

Atteinte de l’attention

La capacité de soutenir ou de fixer l’attention se trouve également à être altérée chez la personne. Elle peut alors se montrer facilement distraite, présenter de la difficulté à suivre des consignes simples, à comprendre une question ou manifester une lenteur à répondre. La personne peut également démontrer de la persévérance en se mettant à répéter une réponse fournie à une question précédente ou encore manifester une haute distractibilité aux stimuli.

Perturbation du fonctionnement cognitif

Il peut s'agir d'une désorientation spatiale, temporelle ou à la personne; de déficits de la mémoire à court et à long terme; de difficulté sur le plan des habiletés visuo-spatiales; de la désorganisation de la pensée se manifestant par une conversation décousue ou illogique et des propos incohérents.

Troubles perceptuels

Les troubles perceptuels consistent le plus souvent en des interprétations erronées, des hallucinations visuelles ou auditives, des illusions et peuvent même être à l’origine d’une paranoïa soudaine.

Manifestations comportementales

Il peut s’agir d’idée délirantes, de l'agitation psychomotrice ou retard psychomoteur, une labilité émotionnelle; des perturbations du cycle éveil-sommeil comme de l’insomnie et de l'agitation la nuit ou une somnolence diurne excessive.

Facteurs de risques

L’apparition d’un delirium s’inscrit dans un contexte multifactoriel où il réside une relation complexe et dynamique entre les facteurs prédisposants et les facteurs précipitants. La relation ou la combinaison des facteurs en lien avec la vulnérabilité de base de la personne, tels ses caractéristiques individuelles (facteurs prédisposants), et les facteurs associés aux événements cliniques ou environnementaux se produisant en cours d’hospitalisation (facteurs précipitants) constituent les facteurs de risque de delirium.

Facteurs de risque de delirium (Fiche clinique Delirium, p. 3)

Les facteurs de risque résultent de la combinaison de facteurs prédisposant et de facteurs précipitants.

·        Facteurs prédisposants (associés aux caractéristiques individuelles)

    • Âge avancé;
    • Sexe masculin;
    • Atteinte sensorielle (déficit visuel et déficit auditif);
    • Déshydratation, dénutrition;
    • Antécédents de delirium;
    • Démence;
    • Dépression;
    • Antécédents d’accident vasculaire cérébral;
    • Maladies concomitantes : maladies cardiovasculaires, respiratoires et rénales, diabète, maladie de Parkinson;
    • Abus d’alcool;
    • Incapacité fonctionnelle.

·        Facteurs précipitants (associés aux évènements cliniques ou environnementaux)

    • Infection : urinaire, pulmonaire, septicémie, plaie infectée;
    • Perturbation électrolytique : résultat anormal de calcium, sodium, potassium;
    • Perturbation métabolique et endocrinienne : hyper et hypoglycémie, hypo et hyperthyroïdie;
    • Accident vasculaire cérébral, hémorragie intracérébrale;
    • Problèmes cardiopulmonaires : insuffisance cardiaque/pulmonaire, arythmie, infarctus du myocarde, embolie pulmonaire, hypoxémie;
    • Ajout de trois médicaments et plus;
    • Contraintes entraînant l’immobilisation : alitement, cathéters veineux, sonde urinaire, contention physique, ventilation mécanique, etc.;
    • Intoxication et sevrage : alcool ou médicament (benzodiazépines, anticholinergiques, narcotiques, corticostéroïdes);
    • Douleur;
    • Occlusion intestinale, fécalome;
    • Intervention chirurgicale.
  • Éléments environnementaux 
    • Surcharge ou privation sensorielle (bruit, éclairage), absence de point de repères.

Interventions pouvant faire l'objet de directives infirmières

  • Évaluer la présence des signes et des symptômes du delirium avec le CAM;
  • Procéder à une évaluation clinique systématique initiale du delirium (Fiche clinique Delirium, p. 4);
  • Poser les interventions selon les facteurs prédisposants identifiés (préciser);
    • Déficit cognitif;
    • Comorbidité importante;
    • Abus d'alcool;
    • Déshydratation;
    • Dénutrition;
    • Atteinte sensorielle;
    • Histoire antérieure de maladie vasculaire cérébral;
    • Dépression;
    • Antécédents de delirium;
    • Âge;
    • Incapacité fonctionnelle; 
    • Homme Poser les interventions selon les facteurs précipitants (contention, dénutrition, ajout de 3 médicaments et plus, cathéter urinaire, événement iatrogénique, infection, perturbation métabolique, électrolytique et endocrinienne, AVC, hémorragie intracérébrale, sevrage alcoolique ou médicamenteux, douleur chirurgie) identifiés (préciser).
  • Appliquer les interventions prioritaires quant aux éléments physiques, psychosociaux et habitudes de vie et environnementaux (préciser) : (Fiche clinique Delirium, p. 6-7);
  • Aviser l’infirmière si présente état de type hyperactif: combativité, agitation, irritabilité, hypervigilance, hallucinations, parle fort et rapidement, impatience, manque de collaboration, blasphème, chante, rit, errance, sursaute facilement, distractibilité, cauchemar, pensée envahissante, se gratte;
  • Aviser l’infirmière si présente état de type hypoactif: réponse lente et imprécise aux stimuli de l'environnement, ralentissement psychomoteur, somnolence, retrait, apathie, regard fixe, peu alerte, parle peu ou lentement, léthargie;
  • Évaluer l’efficacité des interventions, si non diminution du delirium procéder à une évaluation clinique spécifique du delirium : (Fiche clinique Delirium, p. 9);
  • Évaluer les signes cliniques et les comportements liés à la douleur (préciser) ou utiliser l'Instrument d’hétéroévaluation comportementale Doloplus-2;
  • Évaluer l’impact de la médication sur le fonctionnement cognitif de la personne : effets secondaires, intoxication, sevrage, abus (préciser);
  • Appliquer les interventions prioritaires spécifiques quant aux éléments physiques; psychosociaux et habitudes de vie et environnementaux (préciser) : (Fiche clinique Delirium, p. 10-11);
  • Prévoir des périodes de repos (préciser la fréquence et la durée);
  • Faire participer les proches aux interventions.

Note : Selon le besoin, pour plus d’interventions pouvant faire l’objet de directives infirmières sur d’autres constats spécifiques en lien avec la delirium, nous référons l’utilisateur au PTI sur :

  • Les troubles cognitifs;
  • Les symptômes psychologiques et comportementaux de la démence (SPCD).

Références bibliographiques

Gouvernement du Québec, (2011). Approche adaptée à la personne âgée en milieu hospitalier, La direction des communications du ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec, 17 pages, disponible uniquement en version électronique : http://publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/documentation/2010/10-830-03.pdf
American Psychiatric Association, (2000). DSM-IV-TR. Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, Washington DC,. Traduction française par J.-D. Guelfi et al., Masson, Paris, 2003, 1120 pages.
Voyer, P. (2006). Soins infirmiers aux aînés en perte d’autonomie. Une approche adaptée au CHSLD. Éditions du Renouveau Pédagogique inc., Saint-Laurent (Québec), chapitre 7, p.117-126.