Constats - Guides cliniques

Suivi en lien avec la médication

Principales manifestations ou sous-catégories

Rappel théorique

Problème d'adhésion

On désigne par adhésion, observance ou compliance (qui est un anglicisme), l’adéquation existant entre le comportement de la personne et les recommandations de son médecin concernant un programme thérapeutique, qu’il s’agisse d’un traitement médicamenteux, d’une psychothérapie, de règles d’hygiène de vie, d’examens complémentaires à réaliser ou bien encore de présence à des rendez-vous. L’adhésion est inversement corrélée au nombre de médicaments prescrits, c’est-à-dire que plus il y a de médicaments, moins ils sont pris (Corruble et Hardy, 2003). Selon cette même source, le risque de sous-adhésion augmente avec la durée du traitement. Par ailleurs, l’alliance thérapeutique est certainement un élément essentiel favorisant l’adhésion de la personne à son traitement. 

La non-adhésion médicamenteuse se caractérise par l’absence totale de prise des médicaments. La sous-adhésion, qui se traduit par des omissions de prises ou par une interruption prématurée du traitement, s’avère la plus fréquente. L’adhésion variable réfère aux personnes qui adaptent chaque jour la posologie de leur traitement en fonction de leur état. 

Les conséquences des problèmes d’adhésion sont majeures, notamment en termes d’efficacité et de tolérance à la médication, de rechutes, de réhospitalisations, de chronicisation et de baisse de productivité. Par exemple pour la schizophrénie, Corruble et Hardy (2003) mentionnent que un tiers des personnes présentent des problèmes d’adhésion lors d’une hospitalisation initiale, la moitié 1 an après l’hospitalisation initiale et les deux tiers ou les trois quarts 2 ans après l’hospitalisation initiale. Weiden et Olfson (dans Corruble et Hardy, 2003) estiment que la mauvaise adhésion au traitement est responsable de 40 % des rechutes survenant dans l’année qui suit une hospitalisation et l’instauration d’un traitement. Une revue de 24 études montre que les personnes atteintes de schizophrénie traitées par antipsychotiques prennent en moyenne 58 % des doses prescrites. 

Effets indésirables

La médication psychiatrique entraîne différents effets indésirables qui peuvent être généraux ou encore spécifiques selon les classes médicamenteuses. Ainsi, les antipsychotiques peuvent engendrer des réactions extrapyramidales, des effets anticholinergiques et parfois même un syndrome malin aux neuroleptiques. La deuxième génération d’antipsychotiques (ex. : olanzapine, quetiapine) et les antidépresseurs  sont plus susceptibles de causer un gain de poids et des perturbations métaboliques. La clozapine nécessite un suivi rigoureux en raison du risque d’agranulocytose. Les stabilisateurs de l’humeur (ex. : le lithium et l’acide valproïque) sont à risque de toxicité. Voici quelques effets indésirables requérant une surveillance particulière.

  • Réactions extrapyramidales : ensemble des troubles neurologiques provoqués par l'atteinte des structures du système nerveux central qui participent au contrôle des postures du corps et des mouvements. Parmi les plus fréquents, mentionnons l’akathisie (bougeotte), la dystonie (raideur musculaire), l’akinésie (mouvements rares et lents) et les tremblements;
  • Effets anticholinergiques : Sécheresse de la bouche, vision trouble, constipation, rétention urinaire, nausées, troubles gastro-intestinaux et éruption cutanée;
  • Syndrome malin aux neuroleptiques : Réaction grave qui se manifeste notamment par une augmentation de la température corporelle, une rigidité musculaire, des troubles de la conscience, une sécrétion excessive de sueur et de salive et une irrégularité du rythme cardiaque. Ce syndrome rare peut évoluer rapidement et être fatal;
  • Syndrome métabolique : La définition clinique du syndrome métabolique repose sur cinq paramètres, mais la présence de trois suffit pour faire état de ce syndrome :
    • Tour de taille supérieur 102 cm chez les hommes et supérieur à 88 cm chez les femmes – à moduler selon le groupe ethnique;
    • Cholestérol HDL (bon cholestérol) inférieur à 1,0 mmol/l (40 mg/dl) chez les hommes et à 1,3 mmol/l (50 mg/dl) chez les femmes;
    • Triglycérides supérieurs à 1,7 mmol/L (150 mg/dl) ou sous traitement;
    • Glycémie à jeun égale ou supérieure à 5,6 mmol/l (101 mg/dl) ou sous traitement;
    • Tension artérielle supérieure à 130/85 mm Hg ou sous traitement. 
  • Agranulocytose : L'agranulocytose est une neutropénie sévère qui met la vie en danger car elle accroît la vulnérabilité à l'infection et exige un traitement médical immédiat. Il s’agit d’une chute radicale dans le sang de granulocytes neutrophiles (globules blancs intervenant dans la lutte contre les agents infectieux) associée à l'apparition soudaine de signes et symptômes d'infection bactérienne comme le mal de gorge, la fièvre, les malaises et la prostration. 

Pharmacovigilance

La pharmacovigilance a pour objectif de prévenir et de réduire les risques liés aux médicaments. La surveillance infirmière auprès d'une personne  ayant reçu de la médication fait partie de la responsabilité morale et légale de l’infirmière. Son rôle ne se limite pas à la distribution du médicament selon la méthode bien connue des « 5 bons » (bon médicament, bon patient, bonne dose, bonne voie d'administration et bonne heure d'administration); il englobe également le suivi auprès de cette personne en ce qui concerne l'évaluation initiale avant l'administration, l'efficacité du médicament et l'évaluation des symptômes ou effets secondaires possibles (OIIQ, mai/juin 2010)

Intervention pouvant faire l'objet de directives infirmières

  • Évaluer l’adhésion, les connaissances, les effets indésirables et l’efficacité perçue au regard de son traitement médicamenteux;
  • Vérifier les habitudes de consommation de médicaments (vente libre, produits naturels, suppléments alimentaires);
  • Explorer les valeurs et croyances face à la maladie et au traitement;
  • Évaluer l’autocritique (ex : faible autocritique de ses problèmes de santé mentale, déni de la maladie, etc.);
  • Surveiller les effets indésirables (normaux vs anormaux);
  • Symptômes extrapyramidaux : akathisie (bougeotte), dystonie (raideur musculaire), akinésie (mouvements rares et lents), tremblements;
  • Effets anticholinergiques : sécheresse de la bouche, vision trouble, constipation, rétention urinaire, nausées, troubles gastro-intestinaux et éruption cutanée;
  • Documenter l’intensité et la fréquence des effets indésirables;
  • Aviser l'infirmière des effets observés avec la prise de sa médication (directive à la personne);
  • Surveiller étroitement la prise des médicaments;
  • Aviser l’infirmière si refuse sa médication, si doute ou si difficulté en lien avec la prise;
  • Aider à trouver des stratégies pour accroître son adhésion au traitement médicamenteux (pilulier, aide-mémoire, alarme, etc.);
  • Vérifier la compréhension des informations qu’il a sur la médication;
  • Évaluer les facteurs de risques de non-adhésion à la médication (pharmacologiques, psychosociaux et psychopathologiques);
  • Évaluer les habitudes de consommation de médicaments, les éléments de la non-adhésion au traitement ainsi que les facteurs qui en sont à l'origine;
  • Permettre à la personne de réaliser l'impact de sa non-adhésion (spécifier);
  • Évaluer la capacité de la personne à autogérer sa médication de façon sécuritaire;
  • Dispenser de l'enseignement sur les effets indésirables reliés aux médicaments;
  • Analyser avec la personne l’impact de ses médicaments sur ses A.V.Q. et sur son mode de vie;
  • Favoriser la compréhension au regard du rôle des médicaments dans le soulagement des symptômes;
  • Faire de la psychoéducation sur la gestion des symptômes et la médication (voir aperçu du Programme psychoéducatif sur la psychose);
  • Intégrer dans un programme d’auto-adminsitration (exemple : Programme d’auto-administration de la médication dans les ressources externes de l’Hôpital Louis-H. Lafontaine);
  • Impliquer les proches (en respectant la volonté de la personne) dans l’observation  des effets secondaires, des résultats attendus par la médication et fournir de la documentation au besoin;
  • Enseigner aux proches des stratégies pour aider la personne à adhérer ou à autogérer sa médication;
  • Informer la personne de ses droits et de ses choix y compris le droit au refus de traitement et d'obtenir, s'il le souhaite, d'autres références;
  • Expliquer les termes de l’ordonnance de traitement du tribunal (autorisation de soins) obligeant la personne à recevoir son traitement médicamenteux contre son gré;
  • Assurer le suivi du ou des protocoles médicamenteux en vigueur dans l'établissement (exemple : Clozapine®, Lithium®, Épival®).

Références bibliographiques

Corruble E et Hardy P. (2003). Observance du traitement en psychiatrie. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Psychiatrie, 37-860-A-60, 6 p.

Vulgaris médical [site consulté le 2012-07-12].

Ordre des infirmières et infirmiers du Québec, Pharmacovigilance : au centre de la pratique infirmière, Comité jeunesse, Le Journal, mai/juin 2010.

Antipsychotiques atypiques et agranulocytose, Bulletin canadien des effets indésirables, Volume 19, numéro 2, avril 2009 [site consulté le 20 juin 2012].

Centre hospitalier Robert-Giffard, Programme psychoéducatif sur la psychose - Guide de l'intervenant, 120 pages, Québec